A hálapénzrendszer idején az orvos abban volt érdekelt, hogy bevigye a betegét a magánrendelőjéből a kórházba, most pedig abban, hogy kivigye onnan – ezzel hökkentette meg a hallgatóságát Ónodi-Szűcs Zoltán, az Orbán-kormány korábbi egészségügyi államtitkára több idei egészségügyi konferencián. Ónodi elmélete szerint téves a lakosság vélekedése, hogy menedéket lát a magánegészségügyben. Az állami szektor rossz teljesítményét nagyrészt éppen az orvosok gerjesztik, és ebben kettős praxisuk teszi őket érdekeltté. Ónodi elmélete heves vitát váltott ki, mert ezzel lényegében azt állítja: máig az orvosbárók irányítják az egészségügyet. Mi pedig azt, hogy van itt egy gyenge pont: a fizetős egészségügy legdinamikusabban fejlődő része valójában állami.
Ónodi-Szűcs Zoltán 2015 és 2018 között vezette az egészségügyi ágazatot, 2018-ban a választásoknál köszönt el és már akkor érdekes elmélettel állt elő. Azt hangoztatta, hogy a lakosság alapvető élményét az egészségügyi közellátásról három tényező határozza meg:
- hosszú a várólista,
- a várakozási idő a rendeléseken,
- a kellemetlen mértékű orvoshiány.
Államtitkárként közeli élményeket szerzett arról, hogy ezeket az állam milyen kevéssé tudja befolyásolni. Hiába öntenek pénzt az egészségügybe, attól nem csökkennek a várólisták és a rendelői sorok. Az orvoshiányt pedig jórészt a magánszektorba áramló kollégái okozzák – fogalmazott akkor. (És – tegyük hozzá – a külföldre való elvándorlás.)
Így indokolta azt a meredek állítást, hogy a gyógyítók teljesítménye és annak lakossági megítélése között semmilyen összefüggés nincs. Azóta rendszeresen hangoztatja: hiába költ az állam többet az egészségügyre (leginkább a bérekre), az nem növeli a betegek elégedettségét, mert annak egyik fő oka, hogy az orvosok a hálapénz miatt kieső jövedelmüket a magánegészségügyből pótolják. Tehát lényegében
az egészségüggyel kapcsolatos elégedetlenséggel teremtenek piacot a magánpraxisuk számára.
Lapunk munkatársa több alkalommal is követhette Ónodi előadásait a kutatásáról, legutóbb december elején a Menedzsment és leadership elnevezésű konferencián. Majd több szakértővel, a magánegészségügyet jól ismerő szakemberrel, számos állami és magánklinikán gyógyuló beteggel is háttérbeszélgetést folytatott, hogy ellenőrizze mennyire felel meg a valóságnak. Fontos megjegyezni: Ónodi-Szűcs Zoltán ismert jelenséget, a kettős praxis (dual practice) elméletét vizsgálja magyar viszonyok között és a jelenség olyan elterjedt a fejlett világban, hogy tavaly az Egészségügyi Világszervezet (WHO) külön brosúrát szentelt a témának.
Úgy ítélték meg ugyanis, hogy az egészségügyi kormányzatok tehetetlenül figyelik azt a hatást, amit a kettős – az állami és a közfinanszírozott – praxisban dolgozó orvosok okoznak. Bizonyosra vehető, hogy a jelenség nálunk is jelen van, a kérdés csak az, tényleg ez felelős az egészségügy valamennyi bajáért? Már előre leszögezzük, hogy nem.
Nézzük tehát legfontosabb érveit (ezeket cikkünkben kiemeltük)!
Az elmúlt időszakban annak ellenére nyúlt meg a várakozási idő az állami egészségügyben, hogy jelentősen emelkedett az állami egészségügy teljesítménye. Ónodi szerint a lakosság a várólistákkal kapcsolatos vélekedését a nagy protézisműtétek alapján alakítja ki. A műtétek száma nőtt, de ez egyáltalán nem mutatkozott meg a várólistákon. A kutató szerint azért, mert közben egyre több műtétet végeznek a magánklinikákon és az orvosok gerjesztik a fizetős műtétekre való igényt.
A világban mindenhol nő a nagy protézisműtétek iránti igény, amit részben a lakosság elöregedése és a beavatkozásokkal kapcsolatos bizalom növekedése okoz. Az emberek látják, hogy a műtét segít az ismerőseiknél, így azok az idős emberek, akik korábban bottal, járókerettel vagy – ahogy falun lehetett látni – a fájdalom miatt biciklijükre támaszkodva jártak, ma megoperáltatják magukat.
Ezt az igényt nem – vagy nemcsak – a magánpraxisok érdeke okozza, hanem az egészségügy fejlődése, a kíméletesebb műtéti technikák alkalmazása és az egyre jobb minőségű protézisek. Kétségtelen, hogy közben a magánegészségügy is végez ilyen beavatkozásokat, sőt egyre többet. A piaci keresletet valóban az állami egészségügy hiányosságai generálják: ha néhány hónapos határidővel el tudnák látni a biztosítottakat, azoknak eszükbe sem jutna milliókat fizetni a magánklinikák számára. A kérdés csak az, hogy az orvosok vagy az ágazati vezetés teremti meg ezt a helyzetet.
hirdetés
Hasonló történik a szürkehályogműtétek terén is. Az emberek nem akarják vakon leélni idős éveiket, ezért tömegesen operáltatják meg a szemüket. Ám ott az állami egészségügy felvette a versenyt, a szemészek az elmúlt évtizedek egyik legnagyobb sikertörténetét hajtották végre az egynapos sebészeti forma meghonosításával. (Furcsa módon azonban nem járóbeteg-egységekben, hanem csúcsintézményekben végzik a műtétek zömét.)
Sorozatműtétekre optimalizálták az eljárást és ledolgozták a várólistákat. Miért megy ez a szemészeteken és miért nem a nagy protézisműtéteknél? Megítélésünk szerint azért, mert a szemészeti beavatkozások kifizetődőek a kórházak számára, a nagy protézisműtétek viszont alulfinanszírozottak.
A magánegészségügy térnyerése a paraszolvencia megszüntetésének hatására történik, így tesznek kísérletet az orvosok a korábbi jövedelmük restaurációjára.
A 2021-től három lépcsőben megemelt orvosi bérek két réteg számára hoztak kiemelkedő növekedést: a fiatal doktoroknak és a tapasztalt, nem hálapénzes területen dolgozóknak. Viszont számos olyan szakma volt, ahol havonta milliós bevételkiesés érte a csúcsdokikat, amikor a parlament kriminalizálta a hálapénzt.
A jellegzetesen borítékcsúsztató szakmák közül a sebészet és a szülészet volt az, ahol a jövedelmek igen jelentősen csökkentek.
A hálapénzes szakmákban korábban az orvosok valóban a magánrendelőkből hozták be az eseteiket a közkórházba, majd megvalósult a kettős finanszírozás: a tb is kifizette a műtétet, a szülést és a páciens is a maga részét, paraszolvencia formájában. A hálapénz adásának és elfogadásának bűncselekménnyé nyilvánításával ez a betegszervező út lezáródott. Jogszabály tiltja, hogy a magánbetegét az államiban is ellássa az orvos. (Kivéve, ha ügyeletes vagy más sürgető szükség áll elő).
Azt viszont nem tiltja semmi, hogy az állami után a magánban gyógyítsa. Emiatt valószínűsíti Ónodi-Szűcs Zoltán, hogy a kórházi betegeiket az orvosok kiszervezik a fizetős egészségügybe. Részint azzal teremtik meg erre az igényt, hogy az állami kórházak teljesítményét csökkentik, mesterségesen megnyújtva a várólistákat.
Ám ha a magánegészségügyet csak a paraszolvencia hiánya mozgatná, akkor korábbi nem hálapénzes szakmákban nem lenne megfigyelhető ez a hatás. Valójában a betegek arra panaszkodnak, hogy még a járóbeteg-szakrendelőkbe is rendkívül nehéz bejutni, holott ott elvileg a folyamat anyagi nyertesei dolgoznak.
Mindebből az következne, hogy ahol gyengébb a privátszektor, ott az államinak jobban kellene muzsikálnia. Ahol viszont egymást érik a magánklinikák, ott volnának a leghosszabbak a várólisták. Az egészségügyi szakember arra figyelmeztet, hogy a kettős praxisnak egészen más a hatása. Ahol nincs fizetőképes kereslet, ott az állami szektorból is elvándorolnak az orvosok, mert az egész rendszert lényegében a magánszektor mozgatja.
Legutóbbi előadásában felvillantotta a nagy protézisműtétek megyénkénti megoszlását is. (Szó szerint villantotta, de sikerült lefotóznunk, 14 megye adatait csíptük el.) Eszerint Budapesten és Pest megyében, vagyis abban a térségen, ahol a legfejlettebb a magánegészségügy, 2019 és 2023 között nyolc százalékkal csökkent a műtétek száma, és 66 napról 90-re nőtt az átlagos várakozási idő. Mindez az elmélete mellett szól.
Fontos azonban megjegyezni, hogy a fizetős egészségügyön nem csak klasszikus értelemben vett magánegészségügyet értjük. Szó sincs róla, hogy itt valami olyan történne, amit az állam nem akar, hogy az állami egészségügy gyengeségéből csak a magántőke húzna hasznot. Valójában az állam az egyik legjelentősebb magánszolgáltató.
Sőt, a szereplők egy része kifejezetten állami, vagy valamilyen kapcsolatban áll az állammal illetve a jelenlegi hatalom mögötti gazdasági körökkel. Ez a kör dinamikusabban fejlődik, mint a magánegészségügy egésze. (Cikkünkben a magánalapítványi tulajdonba adott állami egyetemeket továbbra is köztulajdonúnak tekintjük.)
Nézzük például a Semmelweis Egyetemet, amely kizárólagos tulajdonosa a Semmelweis Prémium Kft.-nek, ahol a fizetős betegeket kezelik. Egy állami (alapítványi), közfinanszírozott egészségügyi intézmény tulajdonában, annak épületeiben, műtőiben működik egy magánklinika (vagy magánklinikák, hiszen a szolgáltatásai számtalan szakmában érhetők el). A kiindulási évünkben, 2019-ben 684 millió forint volt a cég nettó árbevétele, 2024-ben 2,78 milliárd forint. A növekedés négyszeres.
A Szegedi Tudományegyetem fizetős egészségügyi cége a Mediversal Kft. jogelődje 2019-ben 622 millió forintot kasszírozott, ennyi volt az értékesítésük nettó árbevétele. 2024-ben 2,84 milliárdot. Öt év alatt négy és félszerezték a bevételt. Ma az egyetem képviselői a magánegészségügyi konferenciák sztárelőadói között foglalnak helyet.
A Debreceni Egyetem UDyouMed nevű fizetős szolgáltatásokat nyújtó cége 994 millió forinttal indított 2019-ben, akkor még ez volt a legerősebb fizetős állami egyetemi VIP részleg. 2,6 millárdos forgalmúvá nőttek 2024-re, két és félszerezték a bevételüket. Összevetésül:
a legnagyobb forgalmú magánkórház 2019-ben a Budai Egészségközpont Kft. volt 9,9 milliárd nettó árbevétellel, 2024-ben 19 milliárdnál tartottak, vagyis dupláztak. Minden említett állami-magán gyorsabban bővült ennél.
Figyelemre méltó, hogy a közben az OTP-csoport tulajdonába került magánintézmény több mint 30 milliárd forint kormányzati támogatásból épít magánkórházat, ez a legnagyobb idei – állami – kórházberuházás a fővárosban. Az intézményben súlyos állapotú betegeket hagyományosan tb-finanszírozással látnak el, lévén eredetileg az Országos Gerincgyógyászati Központból alakultak át magánkórházzá.
Az állami és a magán tehát nem válik el olyan élesen, mint ahogy a politikai szólamokban halljuk, még abban a körben sem, amelynek tulajdonosi viszonyai átláthatóak. Említsük meg példaként a budapesti Uzsoki utcai kórházat. Itt szintén van fizetős magánrészleg. Emlékezetes a botrány, amikor kiderült, hogy a betegek befizetései a volt fideszes országgyűlési képviselő, Papcsák Ferenc cégén keresztül folytak át.
A csalárd orvosbárók és orvosoligarchák elmélete nem feltétlenül működik tehát.
Kétségkívül van a magánklinikáknak olyan köre, amelyben kórházi orvosok, sőt esetenként a jelenlegi vagy a korábbi menedzsment hoz létre fizetős intézményt. Ezek függetlenek a hatalmas magáncégektől, amelyek közül néhány feltűnően jó kapcsolatot ápol a kormánnyal. Helyben pedig jelentős versenyt támaszt a közkórházaknak, például az orvosi bérek terén.
A magánegészségüggyel szemben főként azért eszköztelen az állami szektor, mert alulfinanszírozott és a hetvenes évek szocialista vállalatirányítási módszerével akar versenyezni a legmodernebb menedzsmenttudást alkalmazó cégekkel. Az állam ma is összehasonlíthatatlanul komplexebb, bonyolultabb és sok mutatójában minőségibb egészségügyi rendszerrel rendelkezik, mint a privátszektor, ám rendre alulteljesít a betegellátási kultúra terén.
Nehéz megítélni, mi ennek a fő oka. Az élmény kialakítását biztosan rontja a kettős jogviszonyból származó érdekkonfliktus, az adminisztrációs terhek, a rossz munkaszervezés, és az egészségügy alulfinanszírozottsága, a rengeteg területen meglévő hiány. Ráadásul az állami intézmények dolgozóinak nem érdekük élményt nyújtani, mivel ez további betegek beáramlásával járna. A forgalom növekedése pedig nem „sikerdíjat” hozna – mint a magánban –, hanem még több kifizetetlen számlát.
Az állami ebben a versenyben egy végletesen központosított rendszer minden hátrányával kénytelen szembenézni: gyenge, valódi hatáskör nélküli vezetőket ültetnek a kórházak élére, a központi vezetőség pedig leginkább az eladósodottság alapján ítéli meg a teljesítményüket, és azon keresztül, hogy lehetőleg ne legyen semmi botrány. Vagyis egy sikerkereső (magán) és egy kudarckerülő (állami) szektor „versenyez” egymással.
A kutatóvá lett volt államtitkár előadásának legérdekesebb része annak megfejtése volt, miért nem képes az állami szektor normális kommunikációra a saját betegeivel. Miért van az, hogy gyakran órákig kell hívni egy adott számot, amit vagy nem vesz fel senki, vagy folyton foglalt? Mire azután sikerül elérni, a kórházi személyzet vég nélkül azt ismételgeti, már beteltek az éppen megnyitott időpontok.
Miért elérhetetlenek az állami egészségügyben a telefonok? Ónodi hiteles forrás, munkatársaival ugyanis forradalmat csinált Debrecenben. Elérte, hogy a személyzet egy százaléka a beérkező hívásokkal foglalkozzon. Állítása szerint ez az arány a legtöbb magánklinikán 10 (!) százalék, ám a magyar állami egészségügyben vélhetően így is messze-messze a legnagyobb hívásközponttal a Debreceni Egyetem rendelkezik. Ám amíg a magánintézményekben a call centerek befejezett tájékoztatást nyújtanak, kikérdezik a beteget, rögzítik az adatokat, időpontot adnak, addig az állami szektorban ezt nagyon nehéz elérni.
A fizetős egészségügyben nem keveredik a tájékoztató, eligazító és a gyógyító funkció, az államiban viszont igen, és ez bénítja meg a betegekkel való kommunikációt. Nem lehet egyszerre gyógyítani és diszpécserkedni. Ónodi szerint azért ragaszkodnak mégis ehhez az orvosok, mert a kettős jogviszony miatt a valódi betegirányítás a rendelőkben zajlik, innen csatornázzák át a magánba a pácienseiket.
A „betegirányítás” valóban létezik.
A módszer a tapasztalatok szerint lehet direkt:
- „Mikor szeretné az ellátást? Tudok egy időpontot adni 2026. szeptemberére, vagy egy magánklinikán holnap 14.10-re, melyiket tetszik választani?”
- „Esetleg bódításban szeretné a beavatkozást, van rá mód, persze, keresse ezt a magánklinikát. Szerda délutánonként ott vagyok.”
- „Műtéti megoldást szeretne, esetleg inkább egy injekcióval oldjuk meg? Sajnos utóbbit nem finanszírozza az egészségbiztosító, de a magánrendelésemen elérhető.”
Vagy indirekt:
- „Megfelel önnek a 2026 szeptemberi időpont?”
Jellemző, hogy hiába hoztak a rendőrökéhez hasonló szabályokat a szolgálati jogviszonnyal, hiába kötötték engedélyhez a magánklinikákban való munkavállalást, ezt gyakorlatilag mindenkinek megadják. Az állami egészségügy nem olyan erős, hogy szembeszálljon a magánnal.
A fizetős egészségügy menedzsmentje sem ok nélkül központosítja a betegek eligazítását, mert ők meg azt tapasztalják, hogy az orvosok az államiba csatornáznak át betegeket, nem mindig a tulajdonosok érdekeit követve.
Mivel a magánegészségügy eszköztára még mindig szűkös, a lakosság fizetőképessége pedig véges, a súlyosabb esetek végül az államiba kerülnek. Marad a régi szereposztás: a könnyű, magas profittal ellátható esetek jutnak a fizetős szektornak, a súlyos, nagy költséggel járó és sok esetben alulfinanszírozottak meg maradnak az állam nyakán.
A magánegészségügy robbanásszerű növekedése eltér a nyugati fejlődési pályától, ahol fokozatosan alakult ez ki. Ónodi szerint ez a döbbenetesen gyors bővülés nem magyarázható a betegigények növekedésével, ezt az orvosok idézték elő.
A járóbeteg-ellátásra fordított összegben már a 2019-es covid előtti évben is 44 százalék volt a magánszektor részaránya, ami kiugróan magas érték. A kormány a világjárvány idején a nem sürgősségi ellátásokat lényegében leállította, a nem azonnali ellátást igénylő betegek csak a magánegészségügyben juthattak segítséghez, így lényegében az állam generálta a keresletet.
Majd a kormány nekifogott a közkórházakban annak a modern rendszernek a megfojtásához, amely hasonló a civil életben megszokott díjazáshoz: ha többet teljesítesz, akkor többet is keresel. A folyamat ma is tart, folyamatosan szedik ki az állami rendszerből a teljesítményösztönző elemeket.
A közkeletű vélekedéssel szemben a magánegészségügy részesedése a járóbeteg-ellátásban a nagy egészségügyi béremelés óta nem nőtt, hanem még csökkent is.
A 2019-es 44 százalékról 2023-ban 37 százalékra, és ezt is Ónodi-Szűcs adatgyűjtéséből számolhattuk ki. A magánszolgáltatók körében a jelenség közismert, a visszaesést a fizetőképes kereslet csökkenésével magyarázzák.
A hálapénz kivezetése és az orvosi bérek emelkedése durva bérversenyt generált a két szektor között, emiatt drágultak a magánegészségügy árai, de ezt a lakossági jövedelmek nem követték, ezért a magánklinikák a fizetőképes kereslet csökkenésére panaszkodnak.
Hiába utal ki a kormány a várlisták leoperálására külön összeget, az rendre bent marad, nem használják fel a kórházak – érvel a debreceni egészségügyi szakember amellett, hogy a kettős praxist vivő orvosok ellenérdekeltek az állami szektor jobb teljesítményében.
Van azonban más magyarázat is. A legtöbb csípőprotézist beültető kórház Magyarországon a budapesti Uzsoki utcai Kórház. A Medicina Évkönyv 2024 adatai szerint az Uzsoki 2022-ben még 912 ezer forintot kapott egy műtétért átlagosan az egészségbiztosítótól, 2023-ban már csak 843 ezret. Mi a következmény? Visszavették a műtéti számot, 1386 helyett csak 1303 protézist ültettek be térítésmentesen. A többi megy fizetősen.
Miközben a magánban minden a tulajdonosok profitmaximalizálásáról szól, az államiban pontosan látszik, hogy a menedzsment nem azzal foglalkozik, ami fontos volna. Az utóbbi néhány hónapban az energiákat az foglalta le, hogy az állam kiszorítsa a magán CT- és MR-cégeket a közkórházakból. Vagy hogy haladjanak a magánlabor-szolgáltatók kitevésével. A magán művese-szolgáltatók államosításával. Hogy a kórházi szoftverfejlesztő vállalkozásokat kitegyék onnan. Egy sor nagy kórházban például máig két adattárat használnak, az újat és a régit is párhuzamosan, mert a korábbi adatokat nem tudják integrálni.
Mindez óriási energiákat igényel, úgyhogy ami a gyógyítást illeti, ilyen körülmények között az ágazat vezetői legfeljebb azt tűzhetik ki célul, hogy a magyar egészségügy idén ne legyen rosszabb, mint tavaly volt. Hogy legalább ez sikerült-e, az is erősen kétséges.
Nyitókép: a TritonLabs központi laboratóriuma a főváros XIII. kerületében 2023. szeptember 14-én (fotó: MTI/Bruzák Noémi)
Ezt a cikket nem közölhettük volna olvasóink nélkül. Legyen támogatónk a Donably-n, a biztonságos, magyar fejlesztésű előfizetési platformon. Paypal, utalás és más lehetőségek itt >>>
